Nom & Prénoms	Media Organisation	Catégorie	Téléphone	Email	Action

FORMULAIRE - MEDIA NATIONAUX

Champ obligatoire (*)

Veuillez remplir tous les champs obligatoires et vérifier les informations avant soumission.

Photo de l'intéressé

Modifier

Format JPG et PNG uniquement (max 2MB)

Nom * (Ex: RAKOTO)

Prénoms * (Ex: Jean Paul)

Sexe *

Masculin Feminin

Date de naissance *

Lieu de naissance * (Ex: Antananarivo)

Nationalité * (Ex: Malgache)

Adresse * (Ex: Lot II M 123 Bis Ambohijatovo)

Ville * (Ex: Antananarivo)

Code postal * (Ex: 101)

Pays * (Ex: Madagascar)

Fonction * (Ex: Journaliste)

Numéro Carte OJM (Ex: JRN123456789)

E-mail * (Ex: contact@example.mg)

Téléphone * (Ex: +261 34 12 345 67)

Nom Organe de Presse * (Ex: Midi Madagasikara)

Catégorie *

Type * (Ex: Appareil photo)

Numéro de série * (Ex: X123456789)

Valeur * (Ex: 1 500 000 AR)

Tous les champs marqués d'un * sont obligatoires